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Assistance aux victimes / Liens / 2015 / February

Fonds OMCT - Fiche signalétique pour assistance

Assistance to victims of torture / Assistance aux victimes de torture / Asistencia a las víctimas de tortura

General form / Fiche signalétique / Ficha de registro

Please add all relevants documents/joindre tous les documents importants/Agregar todos los documentos relevantes

1.     Personal details / détails personnels / información personal

Last name / nom / apellido :

 

First name / prénom / nombre :

 

Date of birth / date de naissance / fecha de nacimiento :


Sex / sexe / sexo :

F  ☐

M  ☐

Number of dependants (age and gender) / nombre de personnes à charge (âge et sexe) / número de personas dependientes (sexo y edad) :

 

 

 

Country of origin / pays d'origine / país de origen :

 

Country of residence / pays d'accueil / país de residencia :

 

Residential status / statut résidentiel / estatus de residencia :

 

Profession / profession / profesíon :

 

Affiliation (NGO, trade union, ...) / affiliation (ONG, syndicat, ...) / afiliación (associativa u otra) :

 

  

2.     Event / évènement / hechos

Country of incident / pays de l'événement / país donde ocurrieron los hechos :

 

Report of the event with details/ Récit des évènements détaillé / relato de los echos detallado:

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Date of arrest / date de l'arrestation / fecha de la detención :

 

Arrested by / arrêté par / autor(es) de la detención :

 

Date of release / date de libération / fecha de liberación :

 

Charged / inculpé / acusado :

Yes / oui /sí      ☐

No / non / no    ☐

Nature of charge / nature de l'inculpation / tipo de acusación :

 

  

 

Date of charge / date de l'inculpation / fecha de la acusación :

 

Where detained / lieu de détention / lugar de la detención :

 

Date of detention / date de détention / fecha de la detención :

 

Authorities responsible / autorités responsables du jugement / tribunal o autoridad responsable de la condena :

 

 

Interrogated / soumis à interrogatoire / interrogatorio :

Yes / oui /sí      ☐

No / non / no    ☐

Frequency of interrogation / Fréquence des interrogatoires / Frecuencia de los interrogatorios :


Name(s) of interrogators / nom(s) des interrogateurs / identidad de los interrogadores :

 

Authorities-agencies involved / autorités-agences impliquées / autoridades u organismo responsables :

 

 Tortured / torturé / torturado :

Yes / oui /sí      ☐

No / non / no    ☐

Date of torture / date de la torture / fecha de los hechos :

 

 

Place of torture / lieu de la torture / lugar de la tortura :

 

 

Details of torture / détails des tortures subies / detalles de los actos padecidos :

 

 

 

 

 

 Details of detention / détails sur la détention / detalles de la detención :

 

 

 

 

  

Description and relevant documentation the legal process/ Description et documentations importantes sur le processus judicaires/ Descripción y documentación relevante del proceso legal:

 

 

 

 


3.     Consequences / séquelles / secuelas

Physical-Psychological results of torture / séquelles des tortures subies (physiques et psychologique) / secuelas de la tortura padecida (físicas y psicológicas) :

 

 

 

 

 

 

4.     Treatment required / traitement requis / tratamiento requerido

Medical treatment required / traitements médicaux requis / tratamiento médico requerido :

 

 

 

 

Doctor and centre where treated / médecin responsable (centre) / médico responsable (centro) :

 

 

 

  

5.     Type of assistance required / assistance demandée / asistencia solicitada

 

Legal assistance / assistance légale / asistencia legal :                ☐

Medical assistance / assistance médicale / asistencia medica :     ☐

Social assistance  / assistance sociale / asistencia social :            ☐

 

Explanation / explication / explicación :

 



What measure was already taken/ quelles sont les mesures qui ont déjà été mises en place/ que medidas fueron tomadas :









6.     Budget

 

categories

amounts

Medical assistance

 

 

Legal assistance

 

 

Social assistance

 

 


 

7.     Organisation submitting the case / organisation soumettant le cas / organizacion que somete el caso

How did you know OMCT?/ Comment avez vous connu l’OMCT?/ Como conocio a la OMCT?

 

 

 

 

Case referred by / cas soumis par / caso referido por :

 

 

Contact person(s) / personne(s) contact / persona(s) a contactar :

Name and title / nom et titre / nombre y titulo:

 

Address / adresse / dirección :

 

 

Phone / téléphone / teléfono :

 

Fax:

 

E-mail / e-mail / correo electrónico :

 

Organisation Website/ site internet de l’organisation / Sitio internet de la organisación:

 

 

 

Propriétés

Date: 22 February 2015
Activité: Assistance d'urgence aux victimes de la torture
Type: Liens

Pièces jointes

  • OMCT fund - Form for assistance
    102 KB

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